Das Gesundheitssystem Mexikos: kompliziert und ineffizient

Auf dem Land und in den armen und dünn besiedelten Gegenden Mexikos herrscht Ärztemangel. Die medizinische Versorgung ist schlecht. Auf dem Papier hat jeder ein Recht auf medizinische Behandlung — das garantiert Artikel 4 der mexikanischen Verfassung. Doch das Wohlstandsgefälle, von dem das Land geprägt ist, spiegelt sich gerade im Gesundheitssystem besonders deutlich wider. Nach Chile ist Mexiko, wie in einem OECD-Bericht von 2014 zu lesen ist, das Land mit der größten Einkommensungleichheit weltweit. Die Wohlhabenden bekommen in teuren Kliniken Gesundheitsleistungen auf höchstem Niveau. Die arme Landbevölkerung oder die Bewohner der großstädtischen Slums haben dagegen das Nachsehen. Selbst Leistungen, die sie dringend benötigen, bleiben ihnen verwehrt.

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Zwar können sie sich an die öffentlichen Gesundheitszentren wenden, die jeden versorgen, ob er krankenversichert ist oder nicht. Doch diese sind oft sehr schlecht ausgestattet, die Geräte sind veraltet, Medikamente nicht vorrätig und vor allem fehlen Ärzte. Die Gesundheitszentren überweisen die Patienten, falls nötig, weiter an Spezialisten. Solche Leistungen müssen jedoch oft privat bezahlt werden. Fachärzte und Spezialkliniken gibt es meist nur in Großstädten, sodass auch Fahrt und Unterkunft finanziert werden  müssen. In den Dörfern von Quintana Roo kann das niemand leisten.

Die schlechte medizinische Versorgung in den ärmeren Gegenden gehört zu den größten Problemen Mexikos. Mit 6,2 % des Bruttoinlandsproduktes lagen die Gesundheitsausgaben 2012 weit unter dem OECD-Durchschnitt von 9,3 %. Zwar gab es in den letzten zehn Jahren einige Reformen. Doch zu dem erwünschten Erfolg haben sie noch nicht geführt. Dies hat verschiedene Gründe. Zunächst das komplizierte, mehrgleisige Gesundheitssystem: Es besteht aus vielen Anbietern mit unterschiedlichen Zielgruppen. So gibt es verschiedene öffentliche Versicherungen: In der Krankenkasse des Instituto Mexicano del Segura Social (IMSS) sind Erwerbstätige versichert, die in einem geregelten Arbeitsverhältnis in der Privatwirtschaft stehen. Das Instituto de Seguridad y Servicios de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) versichert ausschließlich Staatsbedienstete. Daneben gibt es noch kleinere Institute für Angehörige der Streitkräfte und für Angestellte der Ölgesellschaft PEMEX.

Zu der öffentlichen Gesundheitsversorgung hatten lange nur Beamte und Angestellte Zugang, nicht aber Selbständige, Arbeitslose, kleine Gewerbetreibende oder Arbeiter ohne feste Anstellung. 2003 waren rund 50 Prozent oder 50 Millionen Menschen aus diesen Systemen ausgeschlossen. Die Wohlhabenden oder gutverdienende Angehörige der Mittelschicht konnten auf eine private Krankenversicherung ausweichen. Diese bietet, verglichen mit den öffentlichen Krankenkassen, medizinische Leistungen von höherer Qualität an. Für die meisten ist sie allerdings unerschwinglich. Gerade die Bewohner ärmerer Landstriche oder der Slums haben selten eine sozialversicherungspflichtige Anstellung. Sie mussten Untersuchungen und Behandlungen aus eigener Tasche zahlen, was sie oft noch tiefer in die Armut hineintrieb.

2003 beschloss die Regierung deshalb, ein weiteres Versicherungssystem einzurichten. Wer vorher durchs Raster gefallen war, kann sich seit 2004  freiwillig gegen einen einkommensabhängigen Beitrag beim Segura Popular versichern. Doch auch nach dieser Reform waren die Probleme nicht gelöst. Das Nebeneinander verschiedener Versicherungen macht das Gesundheitssystem schwerfällig. Denn die verschiedenen Anbieter unterhalten alle eigene Kliniken und Apotheken und stellen ihr eigenes Personal an. Wer in einem der öffentlichen Systeme Mitglied ist, muss sich, außer in einem lebensbedrohlichen Notfall, in dessen Einrichtungen versorgen lassen. Für die Patienten bringt das viele Nachteile mit sich. So müssen sie zum Beispiel oft weit entfernte Spezialkliniken aufsuchen, selbst wenn eine passende Einrichtung in der Nähe ist: Denn wenn diese zu einem anderen System gehört, wird man dort nicht behandelt. In manchen ländlichen Gegenden bleibt so den Patienten das einzige Krankenhaus in der Umgebung verschlossen. Dass verschiedene Institute unabhängig voneinander eigene Systeme errichtet haben, hat noch weitere schwerwiegende Folgen: Ärmere Regionen sind unterversorgt, während in Großstädten, in denen jeder Anbieter  Einrichtungen besitzt, ein Überangebot herrscht. In strukturschwachen Gegenden wird der Mangel so also noch verschärft: Selbst wenn es Krankenhäuser und Arztpraxen gibt, bedeutet das nicht, dass jeder Hilfe bekommt. Die ohnehin knappe Infrastruktur kann also nicht effizient genutzt werden.

Reformen des Gesundheitssystems hat in den letzten Dekaden quasi jede neue Regierung in Aussicht gestellt. Doch an den richtigen Stellschrauben gedreht wurde bislang noch nicht. Denn Reformanstrengungen können nur fruchten, wenn die bisher unterversorgten Regionen auch für Ärzte attraktiver werden. Es besteht ein großer Unterschied zwischen dem Norden und dem Süden, zwischen Städten und dem Land. Zwar sind junge Ärzte verpflichtet, nach dem Studium eine Zeitlang auf dem Land zu arbeiten. Doch die meisten wollen nicht bleiben: Die medizinischen Einrichtungen sind oft mangelhaft ausgestattet, die Infrastruktur in den ländlichen Gegenden ist schlecht, außerdem gibt es dort weder gute Schulen noch kulturelle Angebote. Im Norden verdienen Ärzte außerdem viel besser und es gibt mehr Privatpatienten.

Wenn die Regierung die Gesundheitsversorgung auf dem Land verbessern will, muss sie also auch Anreize für Ärzte schaffen. Sonst werden weiterhin vor allem Ärzte mit wenig Berufserfahrung in den ärmeren, dünn besiedelten Gegenden arbeiten — und diese so schnell wie möglich wieder verlassen.